安徽快三:內江市人民政府辦公室關于印發《內江市城鎮職工大病保險實施辦法》的通知

發布日期: 2019-12-25      來源:市政府辦公室      背景色:              

安徽快三 www.llspt.com 內府辦發[2019]46號

各縣(市、區)人民政府,內江經開區、內江高新區管委會,市級各部門:

  《內江市城鎮職工大病保險實施辦法》經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。


  內江市人民政府辦公室
  2019年12月20日
內江市城鎮職工大病保險實施辦法

  第一章總則

  第一條為探索推進我市城鎮職工大病保險工作,根據《國家發展改革委等六部委關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(川辦發〔2014〕22號)、《四川省人力資源和社會保障廳關于規范做好城鄉居民大病保險工作的通知》(川人社發〔2017〕61號)、《四川省醫療保障局 四川省財政廳轉發〈國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知〉的通知》(川醫保發〔2019〕22號)精神,結合我市實際,制定本實施辦法。

  第二條城鎮職工大病保險(以下簡稱職工大病保險)是在城鎮職工基本醫療保險(即:城鄉基本醫療保險一檔,下同)的基礎上,對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是城鎮職工基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。職工大病保險應堅持以人為本、統籌安排、政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展、機制創新的原則。

  第三條職工大病保險全市統一政策,統一組織實施。職工大病保險基金實行市級統收統支,收支兩條線管理,納入醫療保險基金財政專戶,分賬核算,專款專用,不得相互擠占和挪用。

  第四條城鎮職工基本醫療保險參保人員應當參加職工大病保險。

  第五條醫療保障部門加強監督檢查,對違法違約行為及時處理。保險監管部門加強日常業務、償付能力和市場行為監管。財政部門加強基金管理。審計部門按規定進行審計。

  第二章 籌資機制

  第六條 職工大病保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集,職工大病保險費由個人承擔。籌資標準為每人每年100元。籌資標準隨著我市經濟社會的發展、醫療費用合理增長、醫保政策調整和職工大病保險實際報銷水平等因素適時調整。若有調整,按程序報批后,由市醫保局會同市財政局發文公布。

  第七條職工大病保險續保繳費時間與城鎮職工基本醫療保險一致,參保人員可使用城鎮職工基本醫療保險個人賬戶代繳當年度職工大病保險費。

  第八條職工大病保險待遇享受期與城鎮職工基本醫療保險一致。年內參保人員停止、退出城鎮職工基本醫療保險的,職工大病保險費不予退還,同時停止享受職工大病保險待遇;年內在同一統籌地區續保的,不再加收當年職工大病保險費;參保關系轉移出本市的,職工大病保險費不予退還,停止享受職工大病保險待遇。

  第三章 待遇支付

  第九條城鎮職工基本醫療保險應按政策規定首先向參保人提供城鎮職工基本醫療保障。職工大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮職工基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

  第十條合規醫療費用指一個自然年度內實際發生的合理醫療費用。具體包括:在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用;基本醫療保險起付線和乙類先自付部分;醫療保障部門核定按病種收費價格標準的醫療費用。

  第十一條職工大病保險起付線原則上按我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定,按程序報批后,由市醫保局會同市財政局每年公布。在職工大病保險的一個保單年度內,對單次住院需個人負擔的合規醫療費用或者多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用達到起付標準后,職工大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對超過起付標準部分給予報銷。一個自然年度的結算以出院時間為準。

  第十二條 明確分段報銷比例,職工大病保險按基本醫療保險政策報銷后剩余累計個人負擔的合規醫療費用在起付線至30000元的按70%報銷,超過30000元至60000元的按80%報銷,超過60000元的按90%報銷。

  第四章 承辦方式

  第十三條市醫保局通過公開招標確定1—2家商業保險機構承辦職工大病保險業務。

  第十四條市醫療保障經辦機構與中標商業保險機構簽署承辦合同,職工大病保險合作期限原則上為3年,超過3年須重新招標確定職工大病保險承辦機構。職工大病保險合作期限內,承辦合同一年一簽。

  第十五條要遵循收支平衡、保本微利原則,合理控制商業保險機構盈利率,對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。我市職工大病保險凈賠付率為95%—100%之間,具體凈賠付率通過招標確定。每年合同期滿,市醫保局與商業保險機構對職工大病保險基金進行分段結算。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額,按50%的比例返還職工大病保險基金;實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額,全部返還職工大病保險基金。實際凈賠付率高于100%時,超過100%—110%的虧損額由職工大病保險基金分擔50%,超過110%以上的虧損額職工大病保險基金不再分擔。

  第十六條承辦職工大病保險的商業保險機構除達到國家規定的基本準入條件外,須同時具備以下準入條件:

 ?。ㄒ唬┥桃當O棧棺芄頸匭刖哂鋅怪骯ご蟛”O找滴褡矢袂遺紀餛浞種Щ箍怪骯ご蟛”O找滴?,并提供業務、財務、信息技術等支持。

 ?。ǘ┡潯甘煜さ鋇匾獎U?,且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍,能夠提供駐點、巡查等職工大病保險專項服務,具備較強的醫療保險專業能力。

 ?。ㄈ┤粘1O找滴窬瞎?,參加公開招標前三年內,在經營活動中沒有重大違法記錄。

  第十七條職工大病保險承辦機構在簽訂合同之前,應向市醫療保障經辦機構提交不高于職工大病保險上年度總保費3%的履約保證金。

  第五章 附 則

  第十八條本辦法所指一個自然年度為公歷1月1日至12月31日。

  第十九條本辦法自2020年1月1日起施行,有效期五年。我市以前發布的其他不符合本辦法規定的文件同時廢止。本辦法執行過程中,國家、省有新規定的,從其規定。

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